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Le consentement éclairé : Aider les patients à prendre des décisions en connaissance de cause concernant leurs soins.

Notions clés en matière de consentement éclairé

Le.la patient.e a le droit de faire un choix raisonné sur les soins qui lui sont dispensés et la plupart du temps, doit accorder sa permission pour qu’un traitement ait lieu.

Cette permission s’appelle le consentement éclairé. Il s’agit d’un processus interactif entre le.la médecin, le.la patient.e et parfois des proches tels que sa famille.

En tant que médecin, vous avez la responsabilité de vous assurer qu’un consentement éclairé est obtenu, en dialoguant avec le.la patient.e pour l’aider à prendre la meilleure décision pour lui.elle.

Le.la médecin qui entreprend un traitement est responsable de l’ensemble du processus d’obtention d’un consentement éclairé.

Le.la patient.e a le droit de refuser tout traitement et de retirer son consentement.

En principe, tous les patients ont la compétence de donner un consentement éclairé, à moins de preuve du contraire.

Au sujet de notre énoncé sur le consentement éclairé

Remarque : Dans cette ligne directrice, nous tâchons de prévoir tous les problèmes et difficultés qui pourraient surgir en matière de consentement éclairé. Si vous avez besoin d’aide à ce sujet, adressez-vous au Collège ou à l’Association canadienne de protection médicale.

Qu’est-ce que le consentement éclairé?

1.  Pour tout traitement dispensé, le.la médecin doit avoir la permission de le dispenser, selon un processus d’« obtention d’un consentement éclairé ». Sans ce consentement éclairé, un traitement pourrait contrevenir à la loi. Pour aider le.la patient.e à décider si le traitement est désiré, il faut lui procurer de l’information telle que les risques et les avantages de ses diverses options de traitement.

Dans notre énoncé, les mots « traiter » et « traitement » sont utilisés pour nommer non seulement des interactions et interventions cliniques ponctuelles mais aussi les soins continus.

L’accord du.de la patient.e doit être obtenu avant de commencer le traitement.

A.  La plupart du temps, un traitement ne doit être dispensé que si le.la patient.e est d’accord pour le recevoir.

Le.la patient.e doit être en mesure de prendre des décisions ayant trait à ses soins.

B.  Vous devez partir du point de vue que tou.tes les patient.e.s sont aptes à prendre leurs propres décisions à moins qu’il y ait des motifs sérieux d’en douter.  La capacité d’un.e patient.e de prendre des décisions peut fluctuer et s’établit spécifiquement pour chacune de ses décisions.

L’obtention du consentement est un processus interactif, non pas un événement ponctuel.

C.  L’obtention du consentement étant un processus partagé de prise de décision, vous devez aider les patient.e.s à comprendre leur état de santé et les options de traitement (ou de non traitement) de leur problème de santé. Ce processus ne se limite pas à la signature de formulaires et autre paperasserie. Prenez le temps de poser des questions afin de mieux comprendre ce qui importe au.à la patient.e, et connaître ses préoccupations, ses désirs, ses objectifs et ses valeurs.

Comment aider vos patient.e.s à prendre des décisions éclairées

Fournissez l’information nécessaire.

2.  Vous devez fournir à votre patient.e les renseignements dont il.elle a besoin pour prendre une décision pleinement informée. Faites-lui part de renseignements qui sont pertinents pour lui elle, de manière à être bien compris.e, et donnez-lui un temps raisonnable pour parvenir à sa décision. Réfléchissez à d’autres actions que vous pourriez prendre pour lui faciliter l’examen des diverses options et sa prise de décision. Assurez-vous de proposer toutes les options disponibles, même les traitements que vous ne seriez pas en mesure de dispenser vous-même.

3.  Faites preuve d’ouverture et de franchise envers votre patient.e et répondez correctement à ses questions.

4.  Informez votre patient.e des faits, comme l’explication de son problème de santé, les options disponibles et les résultats de tests et d’interventions.

Communiquez efficacement.

5.  L’efficacité de la communication est cruciale quand il s’agit du consentement. Découvrez d’abord ce qui importe à votre patient.e. Partagez l’information de manière à en être compris.e. Vous pourriez notamment souligner les risques particuliers pour ce.tte patient.e et lui fournir des dépliants ou des hyperliens qui l’informeront davantage sur son problème de santé. En cas de difficultés d’ordre linguistique, songez à engager un.e interprète.

Soyez respectueu.x.se envers votre patient.e.

6.  Soyez respectueu.x.se envers votre patient.e. Le respect se manifeste par la prise en compte des besoins d’ordre culturel, religieux ou social de votre patient.e ainsi que de ses valeurs et convictions.

Invitez d’autres personnes à participer aux décisions.

7.  Il est recommandé de vérifier si votre patient.e aimerait que des proches participent au processus du consentement éclairé.

8.  Il arrive parfois que vous n’avez pas toute l’information voulue et devez faire appel à un.e autre médecin ou praticien.ne qui pourra fournir des données sur les soins à votre patient.e. Dans ce cas, expliquez à votre patient.e que vous avez besoin de plus de renseignements et que vous travaillez avec vos collègues afin de lui fournir les meilleurs soins.

9.  Parfois, votre patient.e pourrait avoir du mal à prendre des décisions relativement à ses soins. Le.la  médecin qui sollicite le consentement devrait alors, avec sa permission, inclure les proches du.de la patient.e dans les discussions sur ses soins. Vous devez confirmer sa décision finale avec votre patient.e avant de procéder au traitement.

Facteurs à peser avant de procéder au traitement

10.  Dans la plupart des cas, le traitement ne doit procéder qu’aux conditions suivantes :

1. votre patient.e a reçu toute l’information pertinente à sa décision.
2. vous êtes certain.e que votre patient.e a compris cette information ainsi que les conséquences de sa décision. 

Questions à vous poser avant de procéder à un traitement

• À quel point votre patient.e comprend son/ses problèmes de santé et ses résultats espérés?
• Est-ce que vous (ou un.e collègue) avez expliqué les diverses options de traitement ainsi que les risques et avantages de chaque option, y compris l’option d’aucun traitement (soit une approche « voyons comment ça se passe »)?
• Avez-vous fourni à votre patient.e les renseignements pertinents qui auraient une influence sur sa décision?
• Si votre patient.e hésite à suivre vos conseils ou recommandations, lui a-t-on fait connaître son droit à une deuxième opinion?
• Si le traitement proposé est nouveau, expérimental ou manquant de preuves scientifiques, avez-vous expliqué cela à votre patient.e?
• Est-ce que votre patient.e a disposé d’assez de temps pour poser des questions et réfléchir à ses préférences dans la manière de procéder?
• Est-ce que votre patient.e connaît d’autres difficultés (incapacités, barrière linguistique, peu de connaissances sur la santé) et aurait besoin de soutien dans sa prise de décision?
• Si vous craignez que votre patient.e prenne une décision qui n’est pas dans son intérêt supérieur, vous devez lui exposer clairement vos préoccupations et expliquer les conséquences éventuelles de sa décision. Si possible, collaborez avec votre patient.e (et ses proches tels que les membres de sa famille) afin de trouver une solution qui marche pour elle ou lui.

Documenter les discussions durant l’obtention du consentement

12.  Vous devez tenir des dossiers patients, en consignant ce qui suit avec clarté et précision :

1. l’information dont vous avez discuté avec votre patient.e
2. les risques particuliers qui ont été soulignés
3.  toute demande spéciale ou préoccupation exprimée
4.  les décisions prises et les motifs pour chacune.

13.  Tous les aspects d’une consultation ne peuvent être consignés dans le dossier patient. Vous devez consigner suffisamment d’information pour résumer avec exactitude votre discussion avec votre patient.e. Veillez à inscrire au dossier assez de renseignements pour guider un.e autre médecin ou praticien.ne s’il lui faut faire un suivi auprès de votre patient.e.

14.  Si vous remettez à votre patient.e des dépliants, feuillets ou brochures, notez cette information dans son dossier patient. Vous devez aussi noter toute exception (dans ces ressources) ayant trait à votre patient.e. Plus tard, si le.la patient.e demande une copie de vos notes, annexez-y un exemplaire des ressources que vous lui avez fournies (s’il est pratique de le faire.)

Lorsqu’un.e patient.e refuse de l’information sur un traitement

15.  Si votre patient.e vous dit ne pas souhaiter recevoir de l’information sur son traitement, vous devez consigner sa décision dans ses notes. Vous devriez également explorer avec votre patient.e son motif de refuser de l’information sur son traitement (y compris les risques et les avantages) et les consigner dans ses notes. Vous devez dire au.à la patient.e de vous en informer si sa décision change et de vous contacter le cas échéant.

Lorsqu’un.e patient.e est inapte à consentir

16.  Vous devez avoir des motifs raisonnables pour décider que votre patient.e est inapte à prendre des décisions concernant ses soins. L’aptitude consiste en la capacité de comprendre la différence entre accepter et refuser une intervention. Quand votre patient.e est inapte à prendre ses propres décisions, vous devez communiquer avec une personne ayant le droit légal de prendre des décisions au nom du.de la patient.e (par exemple, son tuteur légal ou une personne titulaire d’une procuration perpétuelle en vigueur pour soins et bien-être personnels) afin de recueillir leurs idées sur les soins au.à la patient.e.

17.  Si votre patient.e n’est pas apte à prendre ses propres décisions et qu’il n’y a personne qui puisse prendre des décisions en son nom, vous pouvez dispenser le traitement quand les conditions suivantes sont réunies :

1. ce traitement est dans l’intérêt supérieur du.de la patient.e,
2. des mesures raisonnables ont été prises pour savoir ce qui importe au.à la patient.e,
3. vous estimez que ce traitement est celui que votre patient.e aurait voulu s’il ou elle avait pu prendre sa propre décision,
4. vous avez tenu compte de l’apport d’autres personnes qui s’intéressent au bien-être de votre patient.e, si vous n’avez pu obtenir le point de vue de votre patient.e.

18.  Avant d’entamer le traitement, vous pourriez discuter de votre décision avec un.e collègue approprié.e.  Vous devez inscrire au dossier patient les motifs de votre décision de dispenser ce traitement et résumer les propos des personnes que vous avez rejointes au sujet de votre patient.e.

Circonstance exigeant un traitement immédiat pour sauver la vie

19.  Il peut arriver qu’un.e patient.e grièvement malade ou blessé.e ait besoin d’un traitement immédiat pour lui sauver la vie. Dans des situations où chaque seconde compte, il peut être difficile ou impossible de connaître les désirs de cette personne ou de communiquer avec le.la patient.e ou ses proches avant de dispenser le traitement. Vous devez tenir compte des pratiques d’excellence et de l’intérêt supérieur du.de la patient.e.  Vous devez également documenter le traitement dispensé et en discuter avec votre patient.e (et ses proches) dès que possible.

Vos responsabilités

20.  Le.la médecin qui entreprend un traitement ou une intervention est responsable de l’ensemble du processus entourant le consentement éclairé. Si vous êtes le.la médecin traitant.e, vous devez vérifier que votre patient.e exprime clairement sa décision de recevoir le traitement avant de le dispenser.

21.  Dans certains cas, le.la médecin qui obtient le consentement du.de la patient.e peut ne pas être la personne qui dispense le traitement. Le.la médecin est tenu de ne gérer que les aspects du processus de consentement éclairé pour lesquels il.elle possède suffisamment de connaissances. Il ne lui est pas nécessaire d’avoir les compétences voulues pour pratiquer l’intervention visée.

Délégation du soin d’un.e patient.e à un.e autre médecin ou praticien.ne

22.  Il est parfois pratique de déléguer le soin d’un.e patient.e à un.e autre médecin ou praticien.ne. Avant d’en décider, tenez compte de ce qui suit :

1. la nature du traitement ou de l’intervention, et les mesures de prise en charge des risques et des complications éventuelles
2. votre relation avec votre patient.e et comment il.elle accueillerait la prestation du traitement par un.e autre médecin ou praticien.ne
3. si le.la patient.e et les autres personnes participant à la décision ont obtenu suffisamment d’information et un délai suffisant pour y réfléchir encore et exprimer leurs opinions

23.  Vous devez également veiller à ce que le.la délégué.e réponde aux critères suivants :

1. posséder les compétences et l’expérience voulues pour soigner votre patient.e
2. comprendre quels sont les risques et les avantages rattachés au traitement à dispenser
3. comprendre les besoins du.de la patient.e et ses antécédents cliniques.
4. reconnaître que certaines situations pourraient exiger que le.la délégué.e fasse appel à vous ou à un.e collègue pour demander conseil
5. savoir clairement quel.le médecin ou praticien.ne est responsable d’obtenir le consentement de le.la patient.e et vérifier que cette personne est bien informée dans sa décision.

Gérer les contraintes de temps durant l’obtention du consentement éclairé

24.  La gestion de demandes concurrentes est la réalité pour grand nombre de médecins.  Cependant les contraintes de temps n’invalident pas votre obligation de fournir de l’information à votre patient.e et de l’appuyer dans sa prise de décision.

25.  Parmi les moyens de gérer les contraintes de temps, tenez compte de ce qui suit :

1. Est-ce que d’autres médecins ou praticien.ne.s pourraient jouer un rôle dans l’explication de l’information et pour répondre aux questions avant ou après que vous ayez vu votre patient.e?
2. Est-ce que vous connaissez d’autres sources d’information ou de soutien disponibles à recommander à votre patient.e?

Circonstances exceptionnelles qui pourraient se présenter

Lorsque votre patient.e est un enfant ou un.e adolescent.e

26.  Selon la loi, une personne âgée de 16 ans ou plus qui consent ou refuse de consentir à un traitement est considérée comme un.e adulte (d’âge majeur). Des personnes de moins de 16 ans ont aussi le droit de prendre leurs propres décisions en matière de soins s’ils sont en mesure, selon le jugement d’un.e médecin, dentiste, infirmière auxiliaire, infirmière immatriculée ou infirmière praticienne, de comprendre la nature et les conséquences du traitement proposé, pourvu que ce traitement soit dans l’intérêt supérieur de la personne mineure.

27.  En général, un.e mineur.e est jugé.e en mesure prendre ses propres décisions quand il.elle est apte à comprendre quelle est l’intervention ou la procédure proposée et les raisons de la subir ainsi que ce qui se passerait sans l’intervention ou la procédure proposée.

Quand les soins sont dispensés dans un environnement d’apprentissage

28.  Tant que possible, vous devez vous renseigner à savoir si votre patient.e accepte que des étudiant.e.s ou des résident.e.s participent à ses soins. Soyez particulièrement attentif.ve.s lorsque des sujets sensibles sont abordés. Vous devez obtenir un consentement explicite lorsqu’il s’agit d’examens intimes.

Dans tous les cas, expliquez ce qui suit à votre patient.e :

1. le statut et l’expérience clinique des personnes qui seront présentes
2. le rôle et le degré de participation de ces personnes (simples observateur.trice.s ou participant aux soins en recueillant les antécédents cliniques ou en examinant votre patient.e)
3. les attentes envers les personnes présentes et le fait qu’à tout moment, votre patient.e peut décider d’interdire la participation de ces personnes en formation.

Quand un patient est sous anesthésie   

29.  Parfois, des soins à un.e patient.e sous anesthésie peuvent exiger davantage d’investigation ou de traitement que ce à quoi le.la patient.e a consenti. Servez-vous de votre bon jugement clinique et agissez dans l’intérêt supérieur de votre patient.e. Il se peut que le traitement doive être reporté.

30.  Si le cas est urgent, vous devez procéder en répondant à l’urgence et discuter de vos actions avec votre patient.e aussitôt que possible.

Quand un.e patient.e participe à une recherche

31.  Avant que des patients soient invités à participer à un projet de recherche, cette recherche doit avoir été approuvée par un comité d’éthique accrédité. Un.e patient.e doit fournir un consentement éclairé par écrit avant de participer à une recherche. Si des changements sont apportés à toute partie du projet, cela doit être divulgué au.à la patient.e afin de lui permettre de décider de prolonger ou non sa participation.

32.  Si le traitement proposé fait partie d’une recherche , les médecins ont la responsabilité de prendre tous les moyens raisonnables pour aider le.la patient.e à comprendre les implications des investigations et du traitement, surtout les risques et les incertitudes qui s’y rattachent

33.  Les patients peuvent retirer leur consentement à participer à une recherche à tout moment.

Quand il s’agit d’une ablation ou du prélèvement d’une substance corporelle d’un.e patient.e

34.  Un.e patient.e a le droit de décider si une partie du corps ou une substance corporelle qui lui a été enlevée pendant une intervention lui soit remise ou soit éliminée. Vous devez orienter votre action en tenant compte de ses souhaits.

35.  Des partie du corps ou des substances corporelles qui sont enlevées ou prélevées pendant une intervention ou après un décès ne doivent être entreposées, conservées ou utilisées qu’en présence d’une des conditions suivantes :

1. le.la patient.e y a consenti
2. les parties ou substances sont destinées à une recherche qui a été approuvée par un comité d’éthique
3. les parties ou substances sont destinées à un programme d’assurance qualité reconnu par la profession, à un audit externe des services ou à une évaluation externe des services.

Quand un.e patient.e est inscrit.e à un programme d’immunisation ou de dépistage

36.  Vous devez exercer un devoir de prudence exceptionnel quand vous inscrivez des patients à des programmes d’immunisation ou de dépistage. Entre autres, il faut informer votre patient.e des limites d’un programme de dépistage et des incertitudes s’y rattachant, en particulier la probabilité de résultats faussement positifs et faussement négatifs. Avant d’obtenir son consentement, vous devez lui expliquer ce qui suit ou fournir de l’information à ces sujets :

1. le but du dépistage ou de l’immunisation
2. les risques et les incertitudes qui s’y rattachent
3. les implications médicales, sociales ou financières importantes de l’immunisation ou du dépistage visant tel problème de santé, et le suivi offert, y compris le counselling et les services de soutien. 

Si vous sollicitez une déclaration ou une ordonnance du tribunal en raison d’un désaccord sur le traitement

37.  Lorsqu’un.e patient.e refuse son consentement ou est inapte à prendre ses propres décisions, cela peut causer des désaccords entre le.la médecin et le.la patient.e (ou sa famille). Le cas échéant, vous devez vous assurer que votre patient.e et sa famille disposent du temps, de l’information et du soutien nécessaire pour résoudre leurs préoccupations.

38.  Lorsqu’il est probable que le désaccord entre les parties ait un effet négatif sur le.la patient.e, vous pourriez avoir besoin de vous procurer une approbation (urgente) du tribunal. Vous pourriez avoir besoin de conseils juridiques quant au processus de demande d’approbation du tribunal. Voici quelques exemples de ce genre de cas :

1. une transfusion sanguine ou une césarienne pour sauver la vie.
2. l’arrêt d’un traitement afin de laisser le.la patient.e mourir (par exemple un.e patient.e dans un état végétatif persistant)
3. la stérilisation d’un.e patient.e qui est inapte à consentir mais pour qui cette intervention est sollicitée par la famille et autres proches, avec le soutien de l’opinion médicale, afin d’améliorer la qualité de vie du.de la patient.e ou d’empêcher la détérioration de sa santé physique ou mentale.
4. un désaccord entre les parents quant au traitement de leur enfant, fondé sur leurs opinions ou leurs convictions religieuses.

D’après le Conseil médical de la Nouvelle-Zélande

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